Mitral kapak darlığı

Mitral kapak darlığı
Mitral kapak, kalpte kanın sol kulakçıktan sol karıncığa akışını
düzenleyen iki kanatlı bir kapaktır.Kapak açılınca kan sol kulakçıktan,
sol karıncığa akar kapandığı zaman kan akımı durur. Mitrak kapağın
darlık ve yetmezlik türünde iki farklı bozukluğu olabilir.Mitral kapağın
yol açtığı lezyonlara bağlı kalp hastalığına mitral hastalığı denir.
Klinik uygulamada mitral bozuklu­ğun saf yetmezlik ya da saf darlık
biçimlerine de rastlanır, ama olguların büyük çoğunluğunda iki bozukluk
bir arada görülür. Genellikle bunların biri öbürüne ağır basar.
Hastalarda iki bozukluktan birinin zamanla etkisizleşe­ceği düşünülerek
bu olgular genelde mitral hastalığı olarak nitelenir.
Mitral kapak darlığı en sık görülen edinilmiş kapak hastalığıdır.
Romatizmal kalp hastalığı olanların yüzde 50′den fazlasında ortaya
çıkar. Benzer biçimde herhangi bir kalp hastalığı olanlar arasın­da da
görülme oranı yüzde 10′dur. Ayrıca mitral kapak hastalıklarının en sık
rastlanan biçimidir. Saf ya da çok önem­siz bir yetmezliğin eşlik ettiği
darlık bü­tün mitral kapak bozukluklarının yüzde 57’sini oluşturur.
Buna karşılık ikili bo­zuklukların (yetmezlik + darlık) toplam içindeki
oranı yüzde 28, saf yetmezliğin ise yüzde 15′tir. Saf darlık
erkekler­den çok kadınlarda görülür; beş mitral kapak darlığı
hastasından dördü kadın­dır. Yetmezlikte ise tam ters bir durum söz
konusudur, saf mitral kapak yetmez­liğinde beş hastadan üçü erkektir.
Nedenleri
Mitral kapak darlığının bir özelliği de genellikle tek nedene
dayanmasıdır. Bu bozukluğun görüldüğü hastalarda romatizmal hastalık
dışında bir neden bulun­maz. Olguların önemli bir bölümünde hastanın
geçmişinde romatizmal bir hastalığın bulunup bulunmadığını belir­lemek
olanaksızdır. Bunun nedeni ro­matizmal kalp hastalığının görüldüğü
dönemle mitral kapak darlığı belirtileri­nin ortaya çıkması arasında
sessiz bir dönemin bulunması ve bu sürenin ba­zen 20 yıla kadar
uzamasıdır.
Dolaşımla ilgili sonuçlar
Normal koşullarda diyastol (karıncıkla­rın gevşemesi) sırasında sol
kulakçıkla sol karıncık arasındaki mitral kapak tü­müyle açık olur ve
kan bu delikten geçe­rek sol karıncığa dolar. Kanın geçişini sağlayan
önce yerçekimi ve karıncıkla­rın emme gücü, diyastolun sonunda ise
kulakçıkların kasılmasıdır (kulakçık sistolü). Mitral kapak darlığı
kanın sol ka­rıncığa geçerken dirençle karşılaşmasına yol açar, çünkü
geçeceği delik aşağıya doğru daralan bir koni biçimini almıştır; koninin
aşağı ucunda dar bir halka kal­mıştır. Kapak açıklığında önemli bir
dar­lık oluşması için yaklaşık 3/4 oranında bir daralma gerekir. Bu
ölçüde daralma kanın kulakçıktan karıncığa geçişinde gerçek bir engel
oluşturur ve çeşitli do­laşım bozukluklarıyla sonuçlanır.
Daralmış mitral deliğinin yukarısın­da yanı kanın kulakçıktan karıncığa
ge­çerken karşılaşacağı engelin öncesinde şu olaylar ortaya çıkar: Sol
kulakçıkta. Kalbin mitral kapak darlığından ilk etkilenen bölümü sol
kulakçıktır. Önce sol kulakçık içindeki basınç artar. Bu durumda kan
dolaşımı dengesini yeniden sağlamak amacıyla kulakçık duvarları işlevsel
uyum sağla­maya yönelik etkinlik göstermeye baş­lar ve büyük bir
enerjiyle kasılarak dar­lığın yarattığı engeli yenmeye çalışu.
Kulakçık duvarları aşın kasılmayla bü­tün kanı sol karıncığa boşaltmayı
başarabilirse, düzenlenmiş (kompanse) bir rahatsızlıktan söz edilir.
Buna karşılık darlık artmışsa ve özellikle önceki romatizmal sürecin,
ör­neğin kulakçık kası iltihabının olumsuz etkisi de varsa sol kulakçık
bu yüklen­meyi uzun süre aynı düzeyde sürdüre­mez. İçindeki bütün kanı
sol karıncığa boşaltamaz ve genişlemeye başlar. Akciğer dolaşımında.
Mitral kapak darlığına bağlı kan dolaşımı bozuklukları akciğerlerde
erken dönemde ortaya çıkar. Sol kulakçıktaki basınç artışı ve kan
faz­lalığı, kulakçığa giden akciğer toplardamarlanndaki kan akımının
önünde bir en­gel oluşturur. Bu durumda akciğer toplar­damarlarında
basınç artar ve bu damarlar­da kapakçık bulunmadığın­dan basmç artışı
bütün akci­ğer dolaşımını kulakçık boşluğundan akciğer atarda­marına
kadar küçük dolaşımda yüksek basmç gelişir ve sol kulakçık ile akci­ğer
atardamarı genişler. Bir süre sonra sağ karıncık da küçük dolaşımdaki
yük­sek kan basıncından etkilenir.
Sağ karıncık bu durumda çok ağır bir yükle karşılaşır; akciğer
atardamarı­nın direncine karşı kanı bu damara pompalamak ve sol
kulakçıktaki yük­sek basıncı yenmek zorundadır. Özel­likle sol
kulakçıkta flbrilasyon gelişme­si sağ karıncığın yükünü daha da artırır.
Çünkü kulakçık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere
dönüşmesi olan flbrilasyon durumunda sol kulak­çık kasılma yeteneğini
tümüyle yitirir ve kan akımını sürdüremez. Sol kulak­çığın kanı daralmış
mitral deliğinden pompalayamaz duruma gelmesi dolaşı­mın daha
gerisindeki sağ karıncığı
da değişirken, mitral kapak darlığında bu miktar 40-30, hatta 20 cc’ye
düşer. Ayrıca atardamar tansiyonunda (kan basıncı) bir düşme görülür.
Böylece mitral kapak darlığı sonucunda artma eğilimi gösteren akciğer
dolaşımı basıncıyla azalma eğilimi gösteren genel dolaşım basıncı
arasında bir denge ku­rulur. (Genel dolaşımdaki basıncın azalma eğilimi,
bazı düzenleyici mekanizmaların etkisi nedeniyle genellikle hafiftir.)
Daralma sonucunda genel do­laşıma birim zamanda gelen kan mikta­rı
azalır; kalp daha az kan pompaladı­ğından dokulara da daha az kan gider.
Belirtileri
Hastalığın klinik belirtileri darlığın de­recesine gerin kanla dolu
kılcal damarları önemli Ölçüde genişler, şişer, kıvrılır ve akciğe­rin
hava keseciklerine (alveol) doğru çı­kıntı yapar. Böylece hava
keseciklerinin iç yüzeyleri daralır. Damarların duvarın­dan bir miktar
sıvı (serum) alveollerin içine sızar. Basınç artışı nedeniyle serum­la
birlikte çok sayıda alyuvar da damar dışma çıkar. Hava keseciği
makrofajlan hava keseciklerinin boşluklarına dökül­müş epitel
hücrelerini ve alyuvarların parçalanmasıyla ortaya çıkan hemoglobi­ni
yutar. Bu makrofajlara “kalp yetmezli­ği hücreleri” denir. Kan
toplanması akci­ğer toplardamarına dökülen bronşçuk kıl­cal damarlarım
ve toplardamarlarını da etkiler. Kanın akciğerlerde birikmesi sonucunda
akciğer dokusunda esneklik kaybı ve sertleşme ortaya çıkar, hava
ke­seciklerinde hava hacmi azalır. Sağ kalpte. Sol kulakçıktan geriye
doğru yayılan basınç artışı sonucunda gücünü yitiren sağ karıncık
içindeki kanın ancak bir bölümü­nü sistol sırasında akciğer
atardama­rına pompalayabilir ve arta kalan kan nedeniyle zamanla
genişler. Özellikle romatizmal kalp hastalığına ya da koro-ner
damarların daralmasına bağlı bes­lenme bozukluğunun da bulunduğu sağ
karıncıkta genişleme daha belirgindir. • Genel Dolaşımda. Sağ karıncık
ve sağ kulakçık çalışma gücünü yitirdiğin­de genel dolaşımda (büyük
dolaşım) kan birikir. Kanın en çok toplandığı or­ganlar karaciğer ve
böbreklerdir. Böy­lece kan dolaşımının mitral kapak darlığının öncesinde
kalan bölümünde son evreye gelinmiş, sağ karıncık yetmezli­ği nedeniyle
toplardamar sisteminde genel bir kan birikimi ortaya çıkmıştır.
Daralmış mitral deliğinin aşağısın­da, yani engelin sonrasında ise başka
olaylar gelişir. Sol karıncığa gelen ka­rım azalması sonucunda sistol
sırasında sol kulakçıktan genel dolaşıma pompa­lanan kan miktarı da
azalır. Darlığın derecesi arttıkça pompalanan kan miktarı da göre
değişir. Başlangıç evresinde ya da hafif darlıklarda hastanın fazla bir
ya­kınması yoktur. Bunu çok çeşitli olabi­len ara evreler izler ve
sonunda genel yakınmaların çok arttığı, hastaların yar­dımsız iş
göremedikleri son evreye va­rılır. Her şeyden önce hastaların fiziksel
etkinlikleri sınırlanmıştır. Bedensel iş yapabilme kapasitesindeki bu
azalma bir yandan kas güçsüzlüğüne, bir yan­dan da güç harcamayla
birlikte kişiden kişiye değişebilen düzeyde nefes darlı­ğına bağlıdır.
Kas güçsüzlüğü genel do­laşıma pompalanan kan miktarının azalmasından
ileri gelir ve olguların ço­ğunda öne çıkmaz. Hastanın fiziksel
etkinliğinin kısıtlanması daha çok) nefes darlığına bağlıdır. Nefes
darlığı kaslar­da güç kaybından önce ortaya çıkar ve hastaya daha çok
sıkıntı verir.
Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığının şiddetinden bağımsız olarak
mitral kapak darlığı geceleri gelen ani nefes darlığı nöbetlerine ve
akut. akciğer ödemine yol açabilir. Mitral hastalı­ğında rahatsız edici
bronş spazmı nöbetlerinin ani nefes darlığı nöbetleri “kalp astımı”
olarak da nitelenir. Bronş spazmının bronşların savunma sistemlerini
zayıf­latmasından dolayı, mitral kapak darlığı olan hastalarda yineleyen
bronşit sık görülür.
Mitral darlığında “balgamla kan gel­mesi (hemoptizi)” sık rastlanan bir
belirtidir. Balgam bazen bol miktarda, ama genellikle az miktarda kanla
karışıktır.
Hemoptizi hastalığın ilk evrelerinde ortaya çıkar ve akciğer
toplardamarındaki basınç artışına bağlıdır. Akciğer dolaşımıyla aorttan
beslenen bronşlardaki kan dolaşımı arasında geçişler (anastomoz) olduğu
için akciğer toplar­damarlarında basınç artması bronş mu­kozası
altındaki damar ağında genişle­melere yol açar. Fiziksel zorlamanın,
damar içinde ani basınç yükselmesine yol açabilecek bir başka gelişmenin
ya da bir bronşitin ardından bu genişlemiş damarlar yırtılabılir.
Hastalığın geç ev­relerinde ortaya çıkan akciğer enfark­tüsleri de
hemoptizi yapabilir. Ayrıca akut akciğer ödeminde görülen nefes darlığı
nöbetleri sırasında balgamda çiz­giler halinde kan görülebilir.
Olguların küçük bir bölümünde göğ­sün kalp bölgesinde ağrı nöbetleri
orta­ya çıkar. Ağrı bazen klasik argına pektoris Özellikleri taşır.
Bazen de göğüs kemiğinin orta bölgesinde sınırlı kalıp yayılmaması ve
süresi açısından ondan ayrılır; çoğu olguda koroner kalp hasta­lığı
ağrısını andırır. Ağrılı nöbetler ak­ciğer atardamarı başmandaki ani
yük­selmeler sonucunda sağ karıncığın yü­künün artmasına bağlanır. Sağ
karıncık­ta aşırı büyüme nedeniyle göreli bir ok­sijen eksikliğinin
ortaya çıktığı, oysa kalbi besleyen koroner damarlardaki kan akımının
bunu karşılayacak biçim­de artmadığı dikkate alınacak olursa, küçük
dolaşımdaki ani basmç yüksel­melerinin tipik bir ağrı nöbeti yaratması
kolayca anlaşılabilir. Ağrı nöbetini baş­latan etkenler arasında
fiziksel zorlanma, heyecan, orgazm sayılabilir. Adet öncesi dönemde ve
gebelikte nöbetin ortaya çıkması kolaylaşır.
Ses tellerine giden rekürens sinir fel­cine bağlı iki tonlu ses ve yutma
güçlü­ğü daha seyrek rastlanan belirtilerdir. Bu belirtiler çok büyüyen
sol kulakçı­ğın rekürens sinire ve yemek borusuna baskı yapması
sonucunda ortaya çıkar. Göğüste çarpıntı duygusu çok Önemli bir
belirtidir ve hemen her za­man vardır. Ama bir zorlanma sonrası ortaya
çıkan çarpıntıyı denetimsiz ku­lakçık fibrilasyonundan ayırt etmek
ge­rekir. Kulakçık fibrilasyonu karıncık atım sayısının artması ve tam
bir ritim bozulduğuyla birlikte görülür.
Ağır olgularda “mitral yüzü” (facies mitralis) denen görünüm ortaya
çıkabi­lir. Mitral yüzünde dudaklar ve kulak kepçelerinde morarma,
elmacık kemiklerinde ise kızarma vardır. Hekim kalbi dinlediğinde mitral
hastalığına özgü üfurüm duyar; üfürüm özellikle kalp te­pesinde
belirgindir.
İncelemeler
Fonokardiyografi her şeyden önce kalp tepesinde^ duyulan üfürümün
yerinin daha, iyi belirlenmesini sağlar. Ekokar-diyografi mitral kapak
darlığı tanısının kesinleştirilmesi açısından temel bir önem taşır.
Ayrıca elektrokardiyografi (EKG) kalp kaslarının işlevlerini ve hastalık
derecelerini değerlendirmek, göğüs filmi de kalpteki biçim
bozuk­luklarını (aşırı büyüme ve genişleme) saptamak için kullanılan tam
araçları­dır.
Gidişi
Mitral kapak darlığı aşamalı olarak ge­lişir. Romatizmal hastalıktan
sonra bir kapak hastalığının gelişmesi için en az iki yıl geçmesi
gerekir. Kapak bozukluğu bazen çok hafiftir ve yaşam boyunca ağırlaşmaz.
Bu tür hastalarda herhangi bir yakınma olmaz. Hasta uzun yıllar
yaşabilir ve başka bir nedenle ölür (ka­pak bozukluğu otopside
saptanabilir). Hafif olgularda önemli bir tehlike mit­ral kapaktaki
lezyonun kolaylaştırıcı et­kisinden dolayı, bakteri kökenli yan akut
kalp iç zarı iltihabı (subakut bakteriyel endokardit) riskinin normalden
fazla olmasıdır. Ama olguların çoğunda mitral kapak darlığı hafif
değil, orta ya da ileri derecededir. Bu durumda hasta­lığın gelişme
evresine göre değişen be­lirtiler ortaya çıkar. Hastalığın bütün
gelişimi 10-20 yıl sürer. Ama daha uzun süren ya da çok kısa sürede
(bir­kaç ay, en çok bir iki yıl içinde) ölümle sonuçlanan ağır olgular
da vardır. Sessiz evre. Tik romatizmal hastalık ile mitral darlığa ait
kesin belirtilerin ortaya çıkması arasında yukarıda da sö­zü edildiği
gibi uzun ve klinik açıdan sessiz evre vardır. Çünkü kapak yavaş yavaş
daralır ve darlığın kan akımında bir bozukluk yaratabilmesi için belli
bir düzeye ulaşması gerekir.
Akciğer kılcal ve toplar damarların­da yüksek basınca bağlı kan
göllenmesi evresi. Fiziksel güç harcamaya bağlı ne­fes darlığı ortaya
çıkar; balgamda kan görülebilir. Solunum güçlüğü belirtileri gece gelen
ani nefes darlığı nöbetlerin­den akut akciğer Ödemine kadar varabi­lir.
Hasta yineleyıcı bronşite özellikle yatkındır. Akciğerlerde yapı
bozukluğu ve kapak darlığının gittikçe ilerlemesi, güç harcamaya
dayanıksızlığı artırır.
Sağ karıncığın aşın yüklenmesi evre­si. Yüksek kan basıncının akciğer
dolaşımında atardamarları da etkilemesi sağ karıncığın dolaşımdaki
yükünü artırır. Sağ karıncığın bu ayın yüklenmeye uyum sağlaması, her
şeyden önce, romatizmal etkenin sağ karıncık kasmda yol açtığı yıkımın
derecesine bağlıdır. Yıkımın derecesi bu evrenin uzunluğu­nu belirler.
Bu evrede fiziksel güç har­camaya dayanıksızlığın yanı sıra, göğse
yansıyan kalp ağrıları da görülür. Akci­ğerde hava kesecikleriyle kılcal
damar­lar arasındaki zarın zamanla kalınlaş­ması ve lenf akışının,
düzelmesiyle akci­ğer ödemi nöbetleri hafifler.
Sağ karıncık yetmezliği evresi. Akci­ğerlerde kan göllenmesinin
azalmasına bağlı olarak ani nefes darlığı nöbetleri ve göğüsteki kalp
ağnsı kaybolur. Yetmez­lik nöbetleri gittikçe sıklaşır ve zor kont­rol
edilebilir hale gelir. Böylece geriye dönüşü olmayan bir yetmezlik
gelişir.
Çeşitli hızlandırıcı etkenlerin araya girmesiyle hastalığın gelişimi
olgudan olguya değişiklik gösterebilir. Her türlü hastalık, bu arada
enfeksiyon hastalık­ları, travmalar, metabolik bozukluklar hızlandırıcı
etken olabilir. Bununla bir­likte mitral kapak darlığının gidişini
ağırlaştıran başlıca iki etken, yeni bir romatizmal kalp hastalığı
nöbeti ve ge­beliktir.
Romatizmal kalp hastalığının her yineleyişinde hem mitral kapaktaki
dar­lık artar, hem de kalp kası işlevi daha çok bozulur.
Komplikasyonlar
Mitral kapak darlığı ilerledikçe pek çok komplikasyona yol açabilir.
Bunların bir bölümü ağır, hatta Ölümcül kompli-kasyonlardır. Başlıcaları
şunlardır, Emboli, Mitral darlığı embolilerin en sık ortaya çıktığı
kapak hastalığıdır. Emboli, kan pıhtısının yerinden kopa­rak dolaşımla
sürüklenmesi ve tıkanma­lara yol açmasıdır. Bu emboliler iki grup
altında toplanabilir.
a) Kulakçık içindeki bir pıhtıdan kaynaklanan emboliler. Sol kulakçık
boşluğu içindeki pıhtı kütlelerinden ko­pan parçacıklar sol karıncığa,
oradan da büyük dolaşıma geçer. Bunlar kan dola-şımıyla uzak organlara
sürüklenir.
b) Toplar damarlardaki pıhtılardan kaynaklanan emboliler. Genel dolaşım
toplardamarlarında, özellikle bacak ve leğen bölgesi toplardamarlarında
olu­şan pıhtı kütlelerinden kopan parçalar kanla taşınarak tıkanmalara
yol açar. Kalp hastalarında özellikle kan dolaşıminin yavaşlaması
sonucunda toplarda­mar endotelinde lezyonlar ve kanın bi­leşiminde
bozukluklar ortaya çıkar. Bunlar ve kalp hastalarının fazla hare­ket
edememeleri pıhtı oluşumunu ko­laylaştırır. Pıhtı tıkaçları akciğere
gide­rek her zaman değilse bile çoğu kez ka­namalı bir akciğer
enfarktüsüne yol açar. Günümüzde akciğer embolisinîn, bazen enfarktüsle
birlikte olmak üzere, çok sık ortaya çıkan bir komplikasyon olduğu ve
emboli tanısının birçok olgu­da gözden kaçtığı düşünülmektedir.
Kalp hastalarında akciğer embolisi tanısı koymak güçtür, çünkü emboli bu
hastalarda daha önceki yakınmaların ağırlaşmasına yol açmaz. Ama kalp
hastasında nefes darlığının aniden art­ması, kalp ritminin aniden
hızlanması ve ateşin yükselmesi akciğer enfarktü­sünden kuşkulanma
nedeni olmalıdır. Bu belirtilerle birlikte balgamda kan ya da
göğüs,karın ağrısı da varsa kuşku doğrulanır.
Anjina pektoris. Mitral kapak darlı-ğıyla birlikte oldukça sık görülen
bir komplikasyon da anjina pektoristir. Gö­ğüste şiddetli ağrı ve
sıkıntıya yol açar. Olguların çoğunda mitral kapak darlı­ğından başka
koroner damarlarda da daralma ve bu daralmadan dolayı koro­ner damar
yetmezliği geliştiği düşünül­mektedir. Bu da ağrı nöbetlerinin fizik­sel
zorlanmaların ardından ortaya çık­masını (efor anjinası) açıklar.
Koroner damar hastalığı lezyonları bir ölçüde mitral kapak hastalığının
koroner da­mar dolaşımı üzerindeki uzun süreli olumsuz etkisi sonucunda
da ortaya çı­kabilir; buna bağlı olarak özellikle bü­yük çaplı koroner
damarların esnek kasdokusunda bozukluklar görülebilir. Lezyonlar bir
ölçüde de romatizmal hastalığın etkilerine bağlı olabilir.
Kulakçık fıbrilasyonu. Kulakçık fibrilasyonunun mitral kapak
hastalığı­nın en sık rastlanan komplikasyonların-dan biri olduğu uzun
zamandır1 bilin­mektedir. Hatta eski hekimler bu hasta­lığa özgü
düzensiz nabza “mitral nabzı” adını vermişlerdir. Mitral kapak
hastalı­ğı kalp kapakçığı hastalıkları arasında fibrilasyona (benzer
biçimde emboliye ve hemoptiziye de) en sık yol açan has­talık olarak
kabul edilir. Kulakçık fibri-lasyonu kulakçık kasnıdaki yapısal yı­kıma
bağlıdır. Bu yıkım, mitral kapak darlığında öbür kapak hastalıklarından
çok daha ağırdır. Fibrilasyon genellikle hastalığın ilerlemiş
evrelerinde, sol kulakçığın Önemli ölçüde büyümesiyle ortaya çı­kar.
Hastalığı ağırlaştırır ve genel bir yetmezliğin ilk belirtisi kabul
edilir.
Beklenen gidişi( prognoz)
Mitral kapak darlığı değişik hastalarda değişik biçimlerde sonuçlanır.
Hastalı­ğın beklenen gidişi açısından olgular iki gruba ayrılabilir.
Hafif olgular. Hafif geçirilmiş roma­tizmal ateşe bağlıdır. Hastalık bir
daha hiç tekrarlamamış ve kapaklarda çok az lezyon bırakmıştır.
Hastanın etkin yaşa­mı boyunca hiçbir kalp rahatsızlığı ya da yakınması
olmaz ve hastalığı ilerle­mez. Çoğu kez başka hastalıklardan ölen
hastalarda bu tür bir kapak darlığı olduğu otopside ortaya çıkar.
Orta derecede ya da ağır olgular. Romatizmal hastalığın ve ona bağlı
ola­rak kapaktaki yapısal bozuklukların git­tikçe ilerlediği olgulardır.
Romatizmal hastalık yalnızca mitral kapağı değil, kalp kasım da
etkiler. Romatizmal has­talığı ortaya çıkaran enfeksiyon odağı kontrol
altına alınamadığından bu has­talığın akut alevlenme dönemleri dışın­da
bile iltihabı etkinlik devam eder. Bu gruba giren olguların bir
bölümünde hasta kalp hastalığı belirtileriyle birkaç yıl yaşayabilir ve
sonunda ölür. Bir bö­lümü ise hızlı ilerler, şiddetlidir, kısa sürede
tam bir kalp yetmezliği ve ölüm­le sonuçlanır.
Hastalığın başlangıcında nasıl so­nuçlanacağım tahmin etmek zordur. Bu
yüzden sürekli dikkatli olmak ve hasta­yı denetim altında tutmak
gerekir. Çok hafif olguların bile ilerleyip ilerlemeye­ceği başından
biünemeyebilir.
Mitral kapak darlığının gidişini ya­vaşlatan ve hafifleten bazı etkenler
var­dır. Fiziksel ya da ruhsal zorlanmaların olmadığı sakın bir yaşam
sürmek, so­ğuktan ve kalbe zarar verebilecek her türlü etkenden kaçınmak
hastalığın gi­dişini olumlu yönde etkiler. Çok genç yaşta ve erkek
olmak da olumlu etken­lerdir. Kadınlarda âdet çevrimi, gebelik, doğum,
Iohusalık gibi etkenler hastalı­ğın alevlenmesine yol açar. Âdet
kana­ması Öncesi ve âdet arası sendromunda akciğer Ödemi ya da ödem
öncesi kriz­lerine sık rastlanır. Bu durum kanda fo-likülin hormonunun
aşırı yükselmesin­den, buna bağlı olarak vücutta su ve tuz tutulmasından
ve plazma hacminin çok artmasından ileri gelir. Bunlar mitral kapak
darlığı olan kadınların yalmzca bir bölümünde görülür. Âdet öncesi
be­lirtiler ne kadar şiddetliyse, gebelikte ortaya çıkabilecek sorunlar
da o ölçüde ağırdır.
Mitral kapak darlığı olan hastalarda sık sık tiroit bezinin aşırı
çalışmasına da (hipertiroidizm) rastlanmaktadır. Eğer tiroit bezinin
aşırı çalışması uygun ilaçlarla zamanında engellenmezse tiro­it
hormonları da kalp kasında yıkıma yol açabilir.
Mitral kapak darhğınm gidişini de­ğerlendirirken önceden tahmin
edile­meyen ve bazen çok ağır olabilen komplikasyonlan da dikkate almak
ge­rekir. Emboliler, akciğer enfarktüsü, öksürük ve balgamla birlikte
ağır ka­namalar, akut akciğer ödemi, anjina pektoris ve kulakçık
fibrilasyonu has­talığın tehlikeli komplikasyonlarıdır. Ayrıca yıkıma
uğramış kalp kapakçı­ğında subakut ya da yavaş ilerleyen bakteri kökenli
kalp iç zar iltihabı ris­ki yüksektir. Karaciğerde kan birikmesi
durumunda kalp kökenli bir siroz da
gelişebilir.
Tedavi
Mitral kapak darlığı olan hastaların te­davisinde izlenecek yol her
şeyden ön­ce hastalığın çok hafif ve durağan mı, yoksa orta derecede ya
da ağır ve ilerle­yici mi olduğuna bağlıdır; ayrıca komp-likasyonlar da
göz önüne alınmalıda”. Tıbbi tedaviye duruma göre cerrahi gi­rişim de
eklenebilir. • Tıbbi tedavi. Çok hafif ya da hafif, durağan ve kapak
bozukluğunun ilerle­meyerek yıllarca bir yakınmaya yol aç­madığı
olgularda tedavi basittir. Hasta­ların sakin bir yaşam sürmesi, aşın güç
harcamaktan, ruhsal gerginliklerden, ağır işten, heyecandan, aşırı
sıcak ve soğuktan kaçınması, dengeli beslenme­si, toksik maddeler
(alkol, tütün) kul­lanmaması önerilir.
Romatizmal enfeksiyonun etkin ol­madığı bu hastalarda
elektrokardiyogra­fi, radyoloji ve sintigrafi yöntemleriyle kalp kası
etkinliğinin sık sık kontrol edilmesi gerekir. Kapak hastalığının
oluşturduğu kan akımı bozukluklarına ya da yukarıda sözü edilen
etkenlerden birine bağlı olarak kalp kasında hasara ilişkin ilk
belirtiler görülür görülmez, hastaya daha önce almış olduğu sağlık ve
beslenme önlemlerini daha titiz bir biçimde uygulaması öğütlenir; bu
arada kalbin çalışma koşullarını düzeltecek tedavi başlatılır. Hastaya
kardİyotonik ve koroner damarları genişletici ilaçlar verilerek
dolaşımın düzeltilmesine ve kalbin daha iyi beslenmesine çalışılır. •
Cerrahi girişim. Mitral kapak darlı­ğının cerrahi girişimle giderilmesi
kapa­ğın birleşme yerlerinden kesilmesine (komissürotomi) ya da
çıkarılarak yeri­ne yapay kapak (protez) konmasına da­yanır. Eskiden heT
mitral kapak darlığı olgusunda uygulanan komissürotomi, günümüzde
yalnızca mitral deliği ve ka­pağının ağır biçim bozukluğuna uğra­madığı
olgularda yapılmaktadır. Bu tip bir cerrahi girişim için en uygun
anato­mik koşul, kapak kanatlarının birleşme yerlerinin basitçe kaynamış
olduğu du­rumlardır. Buna karşılık ağır mitral dar-lığı-yetmezliğinin
yanı sıra, ağır biçim bozuklukları ya da yaygın kireçlenme nedeniyle
komissürotomi ameliyatında başarısızlık olasılığı bulunan olgularda
protez kapak takılması gerekir. Cerrahi girişimin amacı darlığa yol
açan mekanik etkenleri ortadan kaldır­mak olduğuna göre yapılabilmesi
için de darlığın belirli bir düzeye erişmesi gerekir. Daralmış delik
yüzeyinin belir­gin küçüklüğü (1-1,5 cm2) ya da akci­ğer dolaşımında kan
basıncının yüksek­liği (60-70 mmHg’den 100-120 mmHg’ ye) durumunda
cerrahi girişim karar verilebilir.
Komissürotomi için en uygun dö­nem mitral kapak darlığının akciğerdeki
belirtilerinin ortaya çıktığı evresi ya da ödemin görüldüğü evredir. En
iyi ame­liyat sonuçları bu evrede elde edilir.
Zamanından önce cerrahi girişim doğru değildir, çünkü erken evrelerde
hasta bu duruma dayanabilir; mitral ka­pak kan akımında ve buna bağlı
olarak başka organlarda bozukluklara yol aça­cak ölçüde daralmamıştır.
Ayrıca hasta­nın bu koşullara uzunca bir süre, belki de yıllar boyunca
dayanabilme olasılığı vardır. Bütün bu nedenlerle erken cerra­hi girişim
yapılmamalıdır.
Öte yandan cerrahi girişimde geç kalınması da sakıncalıdır, çünkü
hasta­lık çok ilerleyince kan akımındaki, kalp ve dolaşımdaki
bozukluklar düzeltilemez duruma gelir. Bu aşamada yalnızca mekanik
etkenleri ortadan kaldıracak bir girişim hastaya çok sınırlı yarar
sağ­layabilir.
Akciğerde kan göllenmesi belirtileri şidetliyse, özellikle de akciğer,
atardamar ve dalak çok genişlemişse, bu bozukluklar
düzeltilemeyeceğinden hasta cerrahi girişimden fazla yarar gör­mez.
Ayrıca akciğer ödemi gelişme teh­likesi de yüksek olduğundan cerrahi
gi­rişimden kaçınmak gerekir.
Romatizmal sürecin etkinleşme ola­sılığının ve bakteri kökenli kalp iç
zar iltihabının bulunması durumunda cerrahi girişim kesinlikle
yapılmamalıdır. Kan akımını büyük ölçüde etkileyen aort kapağı
bozukluğunun mitral kapak darlığına eşlik etmesi, hastanın yaşlı olması,
akciğer dokusu ve dolaşımıyla ilgili önemli İşlev kaybı bulunması ve
ağır karaciğer hastalığının gelişmesi durumunda ise cerrahi girişim
kararı görede zor verilir.
Akciğer ödemi ya da genel dola­şımda embolilerin ortaya çıkması cer­rahi
girişimi gerektirebilir. Ameliyat­tan sonra görülen başlıca
komplikasyonlar komissürotomi sonrası sendromu ve yeniden darlık
gelişmesidir.