Mitral kapak yetmezliği

Mitral kapak yetmezliği
Halk arasında kalp kapakçığı hastalığı olarak bilinen mitral kapak
yetmezliği hastalığı, kalpte sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran mitral
kapağın tam kapanamadığı bir kapak hastalığıdır. Mitral kapağın
biçimini bozan yapısal lezyonlar sonucunda ortaya çıkar ve bu durumda
“organik” mitral kapak yetmezliği olarak anılır. Ayrı bir tip olan
işlevsel mitral kapak yetmezli­ğinde ise sol karıncığın genişlemesi
so­nucunda sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran delik genişlemiştir.
Deliği kapatan mitral kapağın iki kanadı tam kapanma­yı sağlayacak
biçimde birbirine yaklaşamaz. Bununla birlikte işlevsel yetmezlikte
kapak tümüyle normaldir.
Organik mitral kapak yetmezliği en sık rastlanan kalp kapakçığı
hastalığı­dır. Ama günümüzde pek çok kalp has­talıkları uzmanı bu
gözleme karşı çık­makta, organik mitral kapak yetmezliğinin çok ender
görülen bir hastalık ol­duğunu, hatta varlığından bile kuşku
duyulabileceğini öne sürmektedir.
Gerçekte ise organik mitral kapak yetmezliği saf biçimiyle, yani tek
başı­na seyrek görülen bir hastalıktır. He­men her zaman mitral kapak
darlığıyla birlikte görülür (mitral kapak darlık ve yetmezliği). Ayrıca
mitral kapak hasta­lığı romatizmal kalp iç zarı iltihabının (romatizmal
endokardit) ilerlemesine bağlı olarak birkaç evreden geçer. İlk evrede
mitral kapak yetmezliğinin saf biçimine çok sık rastlanır. Daha sonra
darlıkla yetmezlik bir arada, son evrede ise darlık görülür.
Nedenleri
Organik mitral kapak yetmezliği olgu­larının çoğu akut kalp iç zan
iltihabının ilerlemesiyle ortaya çıkar ve hemen her zaman romatizma
kökenlidir.
Çok seyrek olarak bazı enfeksiyon hastalıklarında da akut kalp iç zarı
ilti­habının ardından mitral kapak yetmez­liği gelişir. Kızıl, tifo,
difteri, yılancık, grip, zatürree gibi enfeksiyonlar genel­likle bir
romatizmal süreci etkinleşti-rerek kalp iç zarı iltihabının gelişmesi­ne
yol açar.
Mitral kapağın zedelenmesine yol açan travmalar da az sayıda mitral
ka­pak yetmezliği olgusunun nedenidir.
Genel olarak çok ender, ama yaşlı­lar arasında görece sık görülen bir
du­rum da mitral kapak yetmezliğinin ate-rom plaklarına (lifsi
bağdoku-yağ birik­mesi) bağlı olarak gelişmesidir.
Yapısal bozukluklar
Akut kalp iç zan iltihabının genellikle yol açtığı doku bozuklukları
şunlardır:

• Mitral kapağın kalınlaşması. Kalınlaşan kapak normal
  esnekliğini yitirir, sertleşir ve kireçlenebilir.
  
• Mitral kapağın serbest kenarlarının büzüşüp kırışması.
  
• Kirişsi uzantıların birbirine yapış­ması, büzülmesi ve sertleşmesi.
  

Bu değişiklikler sonucunda mitral kapak normal işlev göremez, yani
sol kulakçıkla karıncığı ayıran deliği tam olarak kapatamaz. Çünkü hem
kapağın kanatlan büzüşme nedeniyle kısalmıştır, hem de kanatlan tutan
kirişsi uzantıların kısalması nedeniyle kanatlar normalde olduğu gibi
yukan kalkamaz. Bozukluk yalnızca kirişsi uzantıların kısalmasına
bağlıysa ve kapak kanatlarının serbest kenarlarında yapışma yoksa saf
mitral yetmezliği gelişir, darlık olmaz. Ama çoğunlukla bu tip lezyonlar
bir arada bu­lunduğundan mitral kapak hastalığı da yalnızca yetmezlik
değil, darlık ve yet­mezlik biçiminde ortaya çıkar.
Dolaşımla ilgili sonuçlar
Normal koşullarda, sol kanncık kasıldı­ğı zaman (sistol) içindeki kanın
tümünü aorta boşaltır. Sağlam mitral kapağı, sol kulakçıkla sol kanncık
arasındaki deliği tümüyle kapattığı için kanın bir bölümü sol kulakçığa
geri kaçamaz. Buna karşı­lık mitral kapak yetmezliğinde karıncık-lann
kasılması sırasında sol karıncıkta­ki kanın bir bölümü aorta
pompalanır­ken bir bölümü de kapağın tam kapanamayan kanatlarının
arasından sol kulak­çığa geri kaçar. Bir başka deyişle, sis­tolde sol
karıncıktan sol kulakçığa doğ­ru bir geri akım (kaçak) ortaya çıkar. Bu
durum tam kapanamayan mitral ka­pağın üstünde ve altında etkileri
görü­len bir dolaşım bozukluğuna yol açar. Tam kapanamayan mitral
kapağın yukarısındaki dolaşım bölümünde şu so­nuçlar doğar.

• Sol
  kulakçıktaKalbin bu boşluğun­da normalden fazla kan birikir. Çünkü
  akciğer toplardamarlarından gelen kan hacmine sol kanncıktan geriye
  kaçan kan eklenmiştir. Sol kulakçıktaki kan hacminin artması nedeniyle
  sol kulak­çık kasının lifleri uzar ve kalp genişler. Ardından kulakçık
  daha büyük bir ener­jiyle kasılır ve içindeki miktan artmış kanı sol
  karıncığa boşaltır. Böylece sol kulakçıkta aşın büyüme (hipertrofi)
  or­taya çıkar.
  
• Akciğer dolaşımında – Sol kulakçık­taki basınç artışı akciğer
  toplardamarla-nndaki kanm bu boşluğa dolmasını güçleştirir; dolayısıyla
  akciğer dolaşı­mında kan basmcı yükselir. Basınç artı­şı kanın akciğer
  toplardamarlanndan sol kulakçığa boşaltılmasını sağlar. Boşalmanın
  gerçekleşmesi için akciğer damar sisteminde akciğer toplardamar­larının
  genişlemesi, akciğerin yedek kılcal damarlannın açılması gibi
  deği­şiklikler ortaya çıkar ve bütün bunlar gittikçe şiddetlenir.
  
• Sağ karıncıkta Akciğer dolaşımın­daki yüksek basmç sağ karıncığın
  yü­künü artırır. Bu yükü karşılayabilmek için sağ kanncık aşın büyür.
  Daha son­ra hastalığın ağırlaşması ve kalp kası­nın yapısal özellikleri
  nedeniyle sağ ka­rıncık genişler ve dolaşım bozukluklan-nı gidermekte
  yetersiz kalır.
  
• Tam kapanamayan mitral kapağm altında kalan dolaşımda ise şu
  değişik­likler görülür:
  
• Sol karıncıkta – Yukanda belirtildiği gibi sistoldeki geri akım
  nedeniyle sol kulakçıkta önemli miktarda kan topla­nır. Bir sonraki
  gevşemede (diyastol) ise sol kanncığa daha fazla kan gelir, çünkü sol
  kulakçıkta daha fazla kan vardır. Artmış kan akımı karşısmda sol kanncık
  diyastolde daha fazla genişler. Aynca içinde bulunan miktan artmış kanm
  tümünü pompalayabilmek için daha çok çalışmak zorunda kalır ve aşı-n
  büyür. Böylece bir sonraki sistolde sol kanncık içindeki kanm tümünü
  bo­şaltır. Kanm büyük bölümü aorta, kü­çük bir bölümü de kulakçığa geri
  gider.
  
• Genel dolaşımda Saf mitral yet­mezliğinde ortaya çıkan
  değişiklikler genel dolaşımı etkilemez. Normal ko­şullarda sol
  kulakçıkta bulunan 60 cc kanın tümü diyastolde sol kanncığa do­lar. Sol
  kanncık bu kanm tümünü aorta pompalar. Mitral yetmezlikte, sol kann­cık
  sistolü sırasında diyastolde sol ka­nncığa dolmuş olan kanın bir bölümü
  sol kulakçığa geri kaçar. Kaçak mikta-nnın 20 cc olduğu varsayılırsa,
  toplam kan hacmi 60 cc olduğuna göre sol ka­nncık aorta 40 cc kan
  pompalayacaktır. Böylece sistolde kalbin pompaladığı kan miktan (kalp
  atım hacmi) azalır. Ama bir sonraki diyastolde sol kanncı­ğa yalnızca
  normalde gelen 60 cc kan değil, aynı zamanda bir önceki sistolde sol
  kulakçığa geri kaçan 20 cc kan da dolar; yani sol karıncıktaki kan hacmi
  80 cc olur. Bunun 20 cc’si bir sonraki sistolde gene tam kapanmamış
  olan de­likten sol kulakçığa kaçar, ama 60 cc’si genel dolaşıma
  pompalanır. Bundan sonra sistolde kalbin pompaladığı kan miktan
  değişmeyeceğinden mitral ka­pak yetmezliğinin genel dolaşım üzeri­ne bir
  etkisi olmaz.
  

Belirtileri
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de
belirtiler birkaç grupta toplanabilir. Kalple ilgili belirti Doğrudan
doğ­ruya kalbi ilgilendiren belirti mitral ka­pak yetmezliğine ait
üfürümdür. Mitral kapak yetmezliğinde kanncık sistolü sı­rasında sol
kanncıktan üstteki sol kulakçığa kan kaçar. Aynı anda mitral ka­pak
üzerinde bir üfürüm duyulur. Bu olağandışı ses kanın daralmış delikten
geçişine mitral kapaktaki bozukluk ne­deniyle karıncık duvarıyla kapak
arasın­da oluşan çıkmazlardan kanın dönüşüne bağlıdır.
Üfürüm koltukaltı bölgesine doğru yayılır; sol koltukaltımn ilerisine
kadar uzanır ya da ön koltukaltı çizgisinin önünde kain-. Üfürüm sırta
doğru da ya­yılabilir; sol kulakçığın arkaya doğru çı­kıntı yaptığı
göğüs arka duvarında belir­gin duduma gelebilir. Özellikle sol ku­lakçık
büyüdükçe sırta doğru yer değiş­tirir ve omurgaya yansır.
Genellikle hasta yatarken üfürüm daha iyi duyulur. Ayaktayken hafifler,
hatta kaybolur.
Mitral kapak yetmezliğinin yukarı-sıyla ilgili belirtiler – Bunlar sol
kulak­çık akciğer dolaşımı, akciğer atardamarı ve sağ karıncıkla ilgili
belirtilerdir. Bun­lar elinizdeki ciltte “Mitral Kapak Darlı­ğı” başlığı
altında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Mitral kapak yetmezliğinin aşağı-sıyla ilgili belirtiler – Bunlar saf
mitral kapak darlığında görülenlerden farklı­dır. Saf mitral kapak
darlığında diyastol sırasında sol karıncığa normalden az kan gelir. Bu
nedenle sol karıncık uzun süre normal boyutlarda kalır ve ancak
hastalığın ileri evrelerinde küçülür. Oy­sa saf mitral kapak
yetmezliğinde sol karıncık kapak hastalığının ilk evresin­den başlayarak
kan akışının bozulma­sından etkilenir. Sol kulakçıktan sol ka­rıncığa
normalden fazla kan gelir; ka­rıncık diyastol sırasında daha fazla
ge­nişler ve zamanla büyür. Ama büyüme çok aşın değildir, çünkü karıncık
gelen fazla kanı boşaltmayı başarabilir. Kanın büyük bölümü aorta
pompalanır; küçük bir bölümü de sol kulakçığa kaçar.
Gidişi
Mitral kapak yetmezliğinin de mitral darlık gibi farklı evreleri vardır.
Birinci evrede hastalık bozulmuş olan kapak ve çevresindeki yapılarla
sınırlıdır; ikinci evrede akciğer belirtileri ortaya çıkar; Üçüncü
evrede ise artık genel yetmezlik söz konusudur.
Birinci evre- Mitral kapak yetmezli­ğinin sınırlı evresidir. Bu evrede,
kapa­ğın tam olarak kapanmaması nedeniyle sistolde karıncıkla kulakçık
arasında ge­riye doğru kan akışı ortaya çıkar. Kan akışının bozulması
hasta kapağın çevre­sindeki iki kalp bölümünü etkiler. Kapa­ğın üstünde
sol kulakçık, kapağın altın­da ise sol karıncık genişler ve büyür. Saf
mitral kapak yetmezliğinin ilk evresinin başlıca özelliği, bütün sol
kalbin (sol ku­lakçık ve sol karıncığın) büyümesidir.
İkinci evre- Mitral kapak yetmezliği­nin ikinci evresinde akciğerler
etkilenir. Hastalığın ilerlemesi sonucunda sol ku­lakçık daha da
genişler. Kan akışındaki bozukluk şiddetlenerek sol kulakçıktan önceki
dolaşım bölümlerine yayılır ve bütün akciğer dolaşımını (akciğer
atar­damarları, toplardamarları ve kılcal da­marları) etkileı. Akciğer
dolaşımında kan basıncının yükselmesi damarların genişlemesine ve damar
duvarında olu­şan bozukluklar nedeniyle akciğerlerde kan göllenmesine
yol açar.
Akciğer dolaşımında yüksek basınç ve akciğerlerde kan göllenmesinden
kı­sa bir süre sonra sağ karıncıkta büyüme belirtileri ortaya çıkar.
İkinci evrede en sık görülen belirti­ler şunlardır:
Mitral yüzü Dudaklarda, burunda, elmacık kemikleri üzerinde, kulak
kep­çesinde ve ellerde deri moranr.
Yaygın nabız Göğsün gözle görü­lür Ölçüde kabarmış kalp bölgesinde
yaygın atma hareketi gözlenir. Kabar­ma sağ karıncığın büyümesine
bağlıdır.
Solunum sistemindeki işlevsel bo­zukluğa bağlı belirtiler ise şunlardır:
Nefes darlığı. Başlangıçta beden­sel güç harcamaya bağlı olarak görülür;
daha sonra sürekli hale gelir.
Öksürük ve balgam. Çoğu kez bal­gamda çizgi biçiminde kan ve
akciğer­lerden gelen bir tür makrofaj olan kalp yetmezliği hücreleri
vardır. ”
Balgamla karışık kan gelmesi. Mitral kapak darlığından daha seyrek
olarak mitral kapak yetmezliğinde de görülür.
Üçüncü evre – Bu evrede gelişen ge­nel yetmezlik sağ karıncığın
etkinliği­nin büyüme nedeniyle azalmasından ve karıncığın
genişlemesinden kaynaklanır. Sağ karıncığın ardından sağ kulakçık da
genişler. Böylece genel olarak bütün kalp büyür. Kalbin dört boşluğunun
da genişlediği üçüncü evrede şu belirtiler görülür:
- Mitral yüzü. Bir Önceki evredeki kadar belirgin değildir;’hatta hiç
bulun­mayabilir, çünkü akciğerde kan göllen-mesi azalmıştır. Kan artık
akciğerde de­ğil, büyük ölçüde karaciğerde göllen-mektedir.
Yaygın nabız. Göğüste kalp bölge­sinde gözlenen atma hareketi bir önceki
evreye göre daha yaygındır ve mide üs­tüne kadar uzanır. Bunun nedeni
geniş­lemiş sağ karıncığın aşırı büyümesidir.
Solunumla ilgili belirtiler. Hastalı­ğın ikinci evresindeki kadar
şiddetli de­ğildir. Nefes darlığı nöbetleri, morarma, öksürük gibi bu
belirtiler akciğer dolaşı­mında kan göllenmesine ve yüksek ba­sınca
bağlı olduğundan kan göllenmesi-nin akciğerden karaciğere yönelmesi
üzerine çok hafifler.
Böylece mitral kapak yetmezliğinde üçüncü evrenin son aşamasına varılır.
Tam kalp yetmezliğine (sağ ve sol kalp yetmezliği) bağlı genel dolaşım
yetmez­liği ortaya çıkar.
Mitral kapak yetmezliğinin üç evreli gelişim sürecinde ortaya çıkan
karmaşık belirtiler yalnızca kalp kapakçığı hasta­lığına bağlı kan akımı
bozukluğundan değil, kalp kasma (miyokart) zarar ve­ren etkenlerden de
kaynaklanır. Hastalı­ğın gelişmesi boyunca kalp kasında yı­kıma yol açan
etkenler evreden evreye ve olgudan olguya değişir.
Erken dönemde ortaya çıkan belirti­ler çarpıntı, göğsün kalp bölgesinde
ağ­rılar, kolay yorulma, baş dönmesi, güç harcamaya bağlı nefes darlığı
ve nefes darlığı nöbetleridir. Ek atımlar (ekstra­sistol), kalp
atışlarının nöbet halinde hızlanması (paroksimal taşikardi), ku­lakçık
kasının titreşmesi (flater), kulak­çık kasılmalarının işlevsiz ve
düzensiz seğirmelere dönüşmesi (fibrilasyon) gi­bi kalp ritmi
bozuklukları hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar.
Komplikasyonlar
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de
çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Em-boli, balgamda kan
(hemoptizi), kulak­çık fiater ve fibrilasyonu, daha seyrek olarak da
akciğer ödemi bunların başlı-calandır. Mitral kapak yetmezliğinde anjina
pektoris hemen hiç görülmez.
Tedavi
Mitral kapak yetmezliğinin tedavisi mitral kapak darlığınınkinden biraz
farklıdır. Romatizma kökenli mitral ka­pak yetmezliğinin klinik belirti
vermeyen evresinde, tıpkı mitral kapak darlı­ğında olduğu gibi,
enfeksiyona bağlı kalp iç zarı iltihabını önlemek amacıyla penisilin
tedavisi önerilmektedir. Yaşlı hastalarda ise mitral kapak yetmezliğinin
nedeni romatizmal olmayabilece­ğinden romatizmaya karşı önlem almak
gerekmeyebilir. Darlıktan farklı olarak, mitral kapak yetmezliğinden sol
karın­cık da etkilenir. Mitral kapak yetmezli­ği nedeniyle protez kapak
yerleştirilen hastalarda ameliyat sonrası hastanede ölüm oranının
(yaklaşık yüzde 20) mit­ral kapak darlığı nedeniyle aynı ameli­yatı
geçirenlerden yüksek olması büyük olasılıkla bu yüzdendir. Ama bu oran
yapay kapağın erken dönemde mi, yok­sa sol kulakçığın oldukça uzun bir
süre içinde büyümesinden sonra mı yerleşti­rildiğine göre değişebilir.
Kirişsi uzan­tıların kopması gibi bazı durumlarda yapılan kapağın
onarılmasına yönelik küçük girişimlerden daha iyi sonuç alı­nır.
Romatizma kökenli mitral kapak hastalığı olan pek çok insanda darlık ve
yetmezlik bir arada bulunur. Bu hasta­ların tedavisinde göz önüne
alınması gereken koşullar hemen hemen aynıdır. Tıbbi tedaviye karşın
hastanın durumu kötüye gidiyorsa kapağın değiştirilmesi gerekir. Mitral
kapak darlığında olduğu gibi, hastanın bedensel iş kapasitesi azalmışsa,
akciğerde kan göllenmesiyle seyreden bir kalp yetmezliği ya da akci­ğer
ödemi varsa, beslenmede tuzun kı­sıtlanması, dijital kullanılması,
fiziksel etkinliğin azaltılması gibi önlemler alı­nır.
Mitral kapak darlığında da olduğu gibi bu tedavi önlemlerinin
uygulanma­sına karşın hastanın durumunda bir dü­zelme görülmezse
ameliyatla protez ka­pak takılır.